問診票: 基本情報入力とアンケートへの回答をお願いいたします。

初めて当院で整体を受けていただく方は、基本情報のご登録とオンライン整体をスムーズに受けていただくためのアンケートにご回答いただいております。

個人情報は、整体に関するご連絡や案内以外には使用いたしません。当院の個人情報保護方針に則り厳重に管理・保管いたしますので、どうぞご安心ください。

また、ご要望やご質問がございましたら、お問い合わせ欄にご入力ください。
▪携帯で入力される場合、フリック入力でお願いします。フリック入力とは、長押しによる文字選択方式のことです。
(市位整骨院・鍼灸院)

・・・必須項目

性別(
お名前(
フリガナ(
連絡先メールアドレス
メールアドレス
(確認のためもう一度お願いいたします。)
連絡先電話番号(
生年月日(西暦)例.2020/4/22
郵便番号(
都道府県(
市区町村(
住所1(
お問い合わせ内容
ページの先頭へ